Prezado Colaborador, Neste módulo, após o preenchimento e envio de todos os dados, a Euroamerica / No Risk Corretora de Seguros, estará providenciando cotações de seguros de automóvel, com as melhores seguradoras do mercado, em breve estaremos lhe apresentando via e-mail ou telefone.

Dados do Proponente

Nome Data de Nascimento

Endereço Bairro CEP

Cidade U.F.

Telefone Comercial Telefone Residencial

Telefone Celular E-mail

Dados do Veículo

Marca Modelo

Ano Modelo

Zero Kilometro Não Sim, saiu da concessionária a menos de 5 dias

Onde adquiriu o veículo Concessionária Loja autorizada Outros

Situação do veículo Quitado Alienado

Possuí dispositivo anti furto (Alarme) Não Sim, qual?

Quais opcionais Ar condicionado Freios ABS Trava Elétrica Limpador traseiro Vidros verdes Direção hidráulica Air BAG Retrov. elétrico Pintura metálica Vidros elétrticos Bancos de couro Rodas de liga leve Câmbio automático Outros

Região de circulação São Paulo ABC Outros

Kilometragem média diária Vencimento da apólice atual Utilização do veículo

Veículo guardado em garagem Casa Serviço Faculdade Não utiliza para ida a escola/faculdade

Teve veículos roubados/furtados nos últimos 3 anos Não Sim quantos

Dados do Perfil

Nome do principal condutor Data de nascimento Sexo

Data da 1ª habilitação Grau de escolaridade Profissão

Relação do principal condutor com o segurado O próprio Cônjuje Filho/Filha Outros

Estado civil Residência Própria Alugada Financiada Outros

Reside e trabalha no mesmo município Sim Não, municípios diferentes Não trabalha

Quantidade de veículos na residência, além deste Com seguro? Sim Não Tem filhos Sim Não

Existem pessoas de 16 à 25 anos que residam com o principal condutor Sim, preencha os dados abaixo. Não Nome Nome Nome Data nasc. Data nasc. Data nasc. Dirige Sim Não Dirige Sim Não Dirige Sim Não

Outros condutores

Condutor 1

Nome Sexo Data de nascimento

Data da 1ª habilitação Grau de escolaridade Profissão

Estado civil Grau de parentesco com o segurado Cônjuje Filho/Filha Outros

Condutor 2

Nome Sexo Data de nascimento

Data da 1ª habilitação Grau de escolaridade Profissão

Estado civil Grau de parentesco com o segurado Cônjuje Filho/Filha Outros